Il virus ha un nucleo formato da RNA, è inattivato da formalina, cloro, raggi ultravioletti, temperature a 100° in cinque minuti, ed è resistente ad acidi, etere, alle temperature di 60° per un’ora, alle basse temperature e quindi al congelamento; sopravvive in acqua dolce e salata. Per una sicura inattivazione del virus si consiglia di portare gli alimenti ad ebollizione protratta per almeno 5 minuti. Il patogeno penetra per via orale, raggiunge l’intestino e poi passa al fegato dove si replica all’interno degli epatociti; quindi viene eliminato nella bile e con essa ritorna nell’intestino per essere eliminato con le feci. La malattia acuta si risolve nel giro di 4-6 settimane; pochi casi (5-10%) si presentano a durata protratta (2-4 mesi); rarissimi casi (0.1%) di forma fulminante ad esito fatale, ma potrebbe arrivare all’1% negli adulti di età superiore ai 50 anni; sporadici (2.5%) i casi recidivanti. Solo raramente sono stati osservati casi di contagio per trasfusioni di sangue e suoi derivati. La malattia non cronicizza. La presenza di anticorpi anti HAV nelle varie popolazioni ha dimostrato una prevalenza variabile dal 23% al 97% dovuta a diversi fattori, quali densità della popolazione, condizioni socioeconomiche e igienico-sanitarie, abitudini alimentari. In seguito al miglioramento di questi fattori, si è verificata una riduzione della prevalenza su scala mondiale. L’uomo è l’unica sorgente di infezione. In genere, il soggetto infetto/malato elimina il virus con le feci 7-10 giorni prima della comparsa dei sintomi, e spesso con la comparsa dei sintomi l’eliminazione fecale del virus prima si attenua e poi cessa del tutto entro alcuni giorni; pertanto, la possibilità di contagio è quasi assente al momento delle manifestazioni cliniche dell’epatite. Il contagio è per via oro-fecale o in modo diretto interumano (intrafamiliare, sessuale, asili, ecc.) o indiretto, attraverso veicoli (acqua, alimenti) e manipolazione di cibi da parte di persone infette; rara è nei tossicodipendenti che fanno uso di droghe per via venosa.
Il virus è particolarmente frequente nei bambini e nei giovani adulti; in alcuni Paesi più del 75% degli adulti risulta essere stato esposto al virus HAV. Non è stata dimostrata la trasmissione attraverso la saliva.
Epidemiologia
L’Italia è un Paese con endemicità medio-bassa per l’epatite A. I casi di epatiti virali acute sono raccolti e monitorati in Italia dal Sistema Epidemiologico Integrato delle Epatiti Virali Acute (SEIEVA) coordinato dal Ministero della Sanità. Nel 1996-97 in Puglia, a causa del diffuso consumo di frutti di mare crudi o poco cotti, si ebbe una epidemia di epatite A, durante la quale si è stimato che il costo medio di un caso sintomatico di epatite A sia stato di £ 6.350.000, con una spesa complessiva negli anni 1996-97 di 72 miliardi, una cifra di molte volte superiore a quella che sarebbe stata necessaria per le vaccinazioni. Le persone colpite avevano tra i 19 e 24 anni, seguite da quelle con età < 19 anni. Il 70 % dei contagiati dichiarava di aver consumato frutti di mare, il 20% di aver effettuato un viaggio nelle zone endemiche e il 10% circa riportava come fattore di rischio il contatto con un soggetto itterico. Già il 5 settembre 1996 la Regione Puglia emanava la legge regionale N.21 con la quale si stabiliva la sorveglianza sanitaria dei casi infettati/malati e la vaccinazione ai contatti stretti. Nel 1998, a seguito della importante epidemia del 1996-97, è stata introdotta in questa regione l’offerta attiva e gratuita della vaccinazione anti Epatite A a tutti i nuovi nati, nel corso del secondo anno di vita e agli adolescenti; tale offerta è stata pubblicata nel Bollettino Ufficiale della Regione n.41 del 19 marzo 1998.
Altra epidemia si è avuta tra gennaio e giugno 2004 in Campania: anche in questa regione le persone colpite avevano consumato frutti di mare in occasione di un banchetto che si era tenuto il 1° febbraio 2004 in un ristorante della zona di Caserta. I casi erano stati 621, prevalentemente di sesso maschile, con età media di 20 anni (25-44). Fu data la vaccinazione gratuita a tutti i conviventi dei casi per interrompere l’eventuale trasmissione interpersonale nelle famiglie. Nel 2017 furono registrati 3426 casi di epatite A nelle zone Lombardia (778), Lazio (526), Veneto (419), Emilia –Romagna (322), Toscana (287), Puglia (218), ecc. Dai dati raccolti risultava che la causa principale del contagio tra i maschi adulti dai 25 ai 54 anni, ovvero nel 62% del totale dei casi, era dovuta a rapporti sessuali con persone dello stesso sesso (MSM= men who have sex with men). Il Ministero della salute, in data 26 luglio 2017, emanò una circolare dal titolo “ aggiornamento delle raccomandazioni di prevenzione e immunoprofilassi in relazione alla epidemia di Epatite A”, con cui si ravvisava la necessità di una adeguata campagna di informazioni sulle misure precauzionali, sui metodi e sugli strumenti di prevenzione delle infezioni sessualmente trasmesse e la misura profilattica del vaccino alle persone con comportamenti a rischio, nonché ai familiari/contatti di un caso accertato. Nel 2018 furono segnalati solo 707 casi di cui il maggior numero era nelle regioni Piemonte, Lombardia, Liguria, Toscana, Emilia-Romagna, Lazio, Veneto. Come fattori di rischio veniva riferito il consumo di molluschi nel 43.9%, viaggi per il 25.3%, rapporti omosessuali nel 21.7%. Nel 2019 sono stati segnalati 418 casi di epatite A, e nelle regioni di Lombardia, Piemonte, Emilia[1]Romagna, Toscana si registrò un calo Nel 2020 sono stati segnalati 97 casi di epatite A nelle regioni di Lombardia, Toscana, Emilia[1]Romagna, Piemonte: di essi, per il 39.8% come rischio indicavano i molluschi, per il 17.4% un viaggio in zone endemiche e per il 7.1 % per contatto ravvicinato con soggetti infetti, il 5.6% da pratiche sessuali. Nel 2021: 126 nuovi casi nelle regioni di Lombardia, Toscana, Veneto, Emilia-Romagna, Friuli Venezia-Giulia. Nel 2022: 140 nuovi casi in Lombardia, Toscana, Veneto, Emilia-Romagna, Lazio. Nel 2023: 267 casi; in crescita rispetto all’anno precedente, e prevalentemente in Lombardia (55), Toscana (43), Emilia-Romagna (29), Marche (28), Lazio (27), ecc.; fattori di rischio: 35.5% da molluschi crudi, viaggi 31.9%, rapporti omosessuali 24.6%, frutti di bosco 17.4%.
Sintomatologia
Nei bambini al di sotto dei sei anni il 70% delle infezioni è asintomatico; essi non presentano sintomi ma sono in grado di infettare gli altri; nei bambini con sintomi l’ittero è raro. Al contrario, i bambini più grandi e gli adulti hanno sintomi come malessere, inappetenza, astenia, nausea, vomito, dolori addominali, febbricola; talora sono presenti urine scure e feci chiare, colorazione giallastra nelle sclere degli occhi. L’ittero è più frequente negli adulti (70-80%); nei bambini dopo i sei anni, negli adolescenti fino a 17 anni la frequenza dell’ittero è del 40-50%. Nei bambini al di sotto dei sei anni è più frequente la diarrea. Al momento attuale non esiste ancora una cura contro l’epatite A, ma nella maggior parte dei casi l’infezione si risolve spontaneamente con il riposo ed una dieta equilibrata. Non bisogna bere alcolici.
Diagnosi
Ricerca di anti HAV classe IgM (essi diventano positivi dopo una settimana dalla comparsa dei sintomi) e persistono per 3 mesi. Dopo sei settimane dall’esordio della malattia compaiono gli anticorpi classe IgG che restano positivi per tutta la vita. La presenza nel siero di IgM indica un’ infezione in atto o recente; la presenza di IgG indica una infezione pregressa o guarita o non in atto.
Profilassi
Esistono due tipi di vaccino contro l’epatite A (Havrix, 1996) e (Vaqta, 1999) ed entrambi danno una protezione a lungo termine (circa 20 anni). Sono preparati con virus inattivato con formalina; esiste la confezione pediatrica e quella per adulti. Prima della somministrazione del vaccino è utile che il paziente esegua la ricerca degli anti HAV classe IgM e IgG, transaminasi GOT e GPT. La vaccinazione non è controindicata nei soggetti che inconsapevolmente sono diventati immuni dalla malattia, ma per evitare costi inutili si consiglia lo screening pre-vaccinale a quei soggetti che sono stati presumibilmente infettati, come le persone di età superiore ai 40 anni e quelle nate in zone a medio-alto rischio di endemia per l’epatite A. La sede del vaccino è il muscolo deltoide dx o sx; nei bambini si fa sul muscolo della gamba. Sono necessarie due dosi, la prima al tempo 0 e la seconda, in base al tipo di vaccino usato, va fatta a distanza di 6-12 mesi per Havrix e 6-18 mesi per Vaqta. Per i bambini e gli adolescenti fino a 15 anni la dose è 0.5 ml; per gli adolescenti dopo i 16 anni e per gli adulti la dose è 1.0 ml. Esiste il vaccino combinato HAV- HBV: in questo caso con lo screening pre-vaccinale si devono effettuare i marcatori del virus A ( anti HAV IgM e IgG) e i marcatori del virus B ( HBsAg, anti HBsAg, HBeAg, anti HBeAg, anti HBcAg). Riguardo al vaccino combinato (Twinrix) contro l’epatite A e l’epatite B sono previste due dosi a distanza di sei mesi se la persona vaccinata ha meno di 16 anni; dai 16 anni compiuti sono necessarie 3 dosi. Questo tipo di vaccino viene utilizzato per le persone che non sono state precedentemente vaccinate con una delle due componenti vaccinali.
Per il vaccino combinato, quando si devono somministrare tre dosi vi sono due modalità di somministrazione: 1. Il ciclo classico: la prima dose al tempo 0, la seconda dopo un mese e la terza dose dopo sei mesi dalla prima. 2. Il ciclo accelerato: prima dose al tempo 0, la seconda dopo sette giorni, la terza dose dopo 21 giorni dalla prima. La prima dose deve essere fatta almeno dieci giorni prima della partenza, ma sarebbe meglio applicarla al momento in cui si programma il viaggio verso le zone endemiche per l’epatite A. La prima dose di vaccino dà una buona protezione già dopo 15 giorni; però, se è necessaria una protezione rapida, si fa contemporaneamente la prima dose di vaccino e le immunoglobuline in due siti corporei diversi. L’efficacia del vaccino va dal 97 % al 100%, ma è meno immunogeno negli anziani (65%), nei trapiantati (23%), negli immunocompromessi (88%), e nei pazienti con malattie epatiche croniche, 93%.
La vaccinazione contro l’epatite A non è obbligatoria, ma è gratuita per tutti i bambini fino al compimento del 70 anno di età e per i contagi. È possibile che nei soggetti con epatite A in fase di incubazione venga somministrato il vaccino anti HAV, in questi casi non si è sicuri che esso protegga dalla malattia. La profilassi attiva è indicata al personale sanitario, operatori ecologici, personale addetto alle industrie alimentari, militari destinati in zone a rischio, viaggiatori per turismo o per lavoro in zone dove l’epatite A è endemica, soggetti con epatopatie croniche (per questi soggetti la mortalità è superiore), politrasfusi, omosessuali, tossicodipendenti. Esiste anche la profilassi post esposizione: il vaccino è indicato anche dopo che si è venuti a contatto con il virus, ed è efficace se somministrato entro una settimana dal contagio. Questo tipo di profilassi deve essere somministrato ai familiari e alle persone che sono venute a stretto contatto con i pazienti affetti da epatite A. L’efficacia del vaccino post esposizione si aggira intorno all’ 82%.
Le linee guida Il Ministero della Salute: comportamenti a rischio
L’epatite A è una malattia causata da un virus. Non correre il rischio. Segui queste semplici regole: consumare i frutti di bosco solo se cotti, consumare i frutti di mare solo se cotti, lavare accuratamente frutta e verdura prima di consumarle, non bere acqua di pozzo. Curare l’igiene personale, specie delle mani, quando manipoli cibi e bevande. L’epatite A può essere prevenuta grazie ad un vaccino efficace e sicuro. Oltre al vaccino per l’epatite A, esistono anche le immunoglobuline che vanno somministrate il più presto possibile dopo l’esposizione al virus e vengono impiegate alla dose di 0.02 ml/kg di peso corporeo; in commercio esistono le preparazioni per i bambini piccoli di 0.5 ml, di 1.0 ml per i bambini più grandi, mentre per gli adulti 2 ml; le immunoglobuline vengono usate anche per la prevenzione pre-esposizione e la protezione inizia dopo 48-72 ore dalla loro somministrazione; la loro efficacia è pari all’85%. Il vaccino ha molti altri vantaggi rispetto alle immunoglobuline; la protezione del vaccino è di lunga durata e non di tre mesi come per le immunoglobuline; queste ultime richiedono volumi maggiori rispetto al passato, in quanto con i cambiamenti epidemiologici i donatori di sangue sono forniti sempre più raramente di anti HAV e quindi nel sangue oggi si trovano concentrazioni di immunoglobuline inferiori rispetto al passato. Inoltre, la disponibilità delle immunoglobuline è limitata. Per i viaggiatori anziani, gli immuno-compromessi, quelli che soffrono di malattie epatiche croniche e quelli che hanno altre patologie croniche si consiglia contemporaneamente la dose iniziale del vaccino e le immunoglobuline. Per i soggetti “sani” dai 12 mesi e fino ai 40 anni, che non sono mai stati vaccinati per il virus A dell’epatite e che sono stati di recente esposti all’HAV, si consiglia una dose di vaccino per l’epatite A o immunoglobuline il più presto possibile. Per le persone di età > ai 40 anni sono da preferire le immunoglobuline, ma se non si trovano si può usare il vaccino. Nei bambini di età < ai 12 mesi, nelle persone immuno-compromesse e per quelle con malattie epatiche croniche e in quelle in cui il vaccino sia controindicato vanno usate le immunoglobuline. Per i viaggiatori internazionali “sani” è indicata la prima dose di vaccino alla dose appropriata o le immunoglobuline prima della partenza; tuttavia, è da preferire il vaccino alle immunoglobuline.
Certe credenze popolari hanno lunga vita, anche tra le nuove generazioni. Tutti sanno che il limone viene usato per disinfettare i frutti di mare, ma non è vero, anzi è un falso. Il succo di limone che contiene acido ascorbico e acido citrico è del tutto insufficiente ad eliminare i virus e i batteri che si annidano nei frutti di mare crudi. I frutti di mare ogni giorno filtrano moltissimi litri di acqua di mare e trattengono virus e batteri responsabili di intossicazioni ed infezioni. Quindi mangiare frutti di mare crudi implica la possibilità di contrarre una intossicazione alimentare o l’epatite A. Inoltre, bisogna tenere conto del fatto che l’alimento contaminato non cambia le caratteristiche organolettiche come colore e odore, e questo rende difficile accorgersi del fatto che l’alimento sia contaminato.
L’Agenzia Europea per la Sicurezza Alimentare ha individuato diverse tipologie di alimenti che possono essere veicoli per l’infezione: pesce e prodotti a base di pesce, molluschi e prodotti contenenti molluschi, vegetali e pomodori secchi, succhi, frutti di bosco, fragole e frutti di bosco misti. Importanti sono le norme igieniche generali per la prevenzione delle infezioni oro-fecali, il controllo della coltivazione dei frutti di mare e dei frutti di bosco e della commercializzazione di questi prodotti. Importante si rivela lo smaltimento dei rifiuti solidi urbani. Acquistare prodotti di qualità, di provenienza certa e da rivenditori autorizzati.
Bibliografia
Bollettino Ufficiale della Regione Puglia, N.41 del 19 marzo 2013, delibera del 18 febbraio 2013;
Marfait P,, Lopalco P.L., Salmaso S. et al., An outbreak of hepatitis A in Puglia, Italy, 1996. Euro Surveillance, 1996, 1 (5), 33-35;
D. Martinelli, F. Fortunato et al (a cura di), Casi di epatite A tra “men who have sex with men” in Puglia, update gennaio-giugno 2017;
Mele A, Jefferson T., The use of hepatitis A vaccine in Italy – evidence based reccommendation from an expert panel (Editorial), Vaccine, 2003, 21 (19-20), 22-23;
Sagliocca L., Amoroso P, Stroffolini T et al., Efficacy of hepatitis A vaccine in prevention of secondary hepatitis A infection: a rondomized trial, Lancet 1999, 353, 1136-1139;
Victor J.C., Monto A.S., Surdina T.Y. et al., Hepatitis A vaccine versus immune globulin for postexposure prophylaxis, N.Engl.J.Med. 2007, 357, 1685-1694;
www.lacucinaitaliana.it, E’ vero che il limone disinfetta le cozze e gli altri frutti di mare?;
www.medicoebambino.com, Bartolozzi G., La vaccinazione contro l’epatite A: novità, considerazioni e raccomandazioni;
www.medicoebambino.com, Controllo dell’epatite A con la vaccinazione routinaria dei bambini, 2002.
www.medicoebambino.com, Bartolozzi G., Vaccino contro epatite a versus immunoglobuline per la profilassi post esposizione, 2008;
www.salute.gov.it, Epatite A: non correre il rischio, segui queste semplici regole, gennaio 2013
www.salute.gov.it, Epidemia da epatite A, in particolare in MSM (men, 7 giugno 2017;
www.iannetti.it, Vaccinazione per Epatite A, Antonio Iannetti www.micuro.it Epatite A e boom di casi in Italia. Come prevenirla. 4 giugno 2018.
